Punción lumbar en niños trombopénicos. Revisión de las recomendaciones del Comité de estándares en hematología.

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 8 de Julio de 2005)

   La punción lumbar es el método más frecuentemente usado para obtener LCR. Es adaptable a sujetos de todas las edades y es relativamente fácil de realizar. Sus principales indicaciones incluyen las infecciones del SNC, estudio de neuropatías, diagnóstico de hemorragia subaracnoidea, neoplasias, enfermedades inflamatorias y degenerativas del SNC y la instilación de fármacos durante la quimioterapia de la leucemia.

El riesgo de complicaciones de tipo hemorrágico se incrementa en situaciones de trombopenia. En estos casos el Comité de estándares en hamtología recomendó en su día la transfusión profiláctica de concentrado de plaquetas con cifras por debajo de 50.000/mcl en adultos y 40.000/mcl en niños. No debe perderse de vista que la transfusión de plaquetas no esta exenta de riesgos habiéndose descrito reacciones transfusionales, refractoriedad a las plaquetas o infecciones; elementos esgrimidos por quienes piensan que la cifra de 40.000 plaquetas/mcl podría reducirse sin riesgos para el paciente, en esta línea esta el artículo retrospectivo de J. J. van Veen, A. J. Vora, and J. C. Welch. Lumbar puncture in thrombocytopenic children. Brit.J.Haematol. 127:230-239, 2004, analiza las complicaciones descritas tras punción lumbar a 226 pacientes trombopénicos con recuentos plaquetarios que oscilaban entre <10.000 a 50.000/mcl, en ningún caso se describieron complicaciones hemorrágicas, aun cuando en 72 de ellos no se realizó transfusión de plaquetas.

Aún cuando en este estudio de minimiza el riesgo de sangrado secundario a transfusión de plaquetas, en tanto no se disponga de nuevas evidencias, parece acertado continuar aplicando la guía de práctica clínica publicada en Br J Haematol, el año pasado.

La guía de estándares en hematología de recomendada consulta:  Transfusion Task Force. British Committee for Standards in Haematology. Transfusion guidelines for neonates and older children. Brit.J.Haematol. 124 (4):433-453, 2004, establece los criterios mínimos que deben cumplirse con la transfusión de sangre y hemoderivados, este tema ya fue tratado hace unos días en: Transfusión de sangre y hemoderivados en pediatría. Guía de práctica clínica,
en relación a la transfusión de plaquetas estas deben ser del mismo grupo ABO y Rh que el receptor, si esto no es posible debe garantizarse la ausencia de altos títulos anti-A y anti-B para receptores del grupo A o B. Si se precisa transfundir plasma fresco este debe proceder de un donante isogrupo con el receptor o del grupo AB (nivel de evidencia B). El siguiente cuadro extraído del artículo antes comentado reproduce los grupos sanguíneos recomendados en la transfusión de cada subfracción sanguínea:

Según la citada guía de estándares en los casos de trombopenia amegacariocítica (por defecto en la producción medular) se puede proceder a realizar transfusión profiláctica si:

• Recuento de plaquetas inferior a 10.000/mcl.
• Recuento de plaquetas inferior a 20.000/mcl y alguno o mas de los siguientes:
  • Mucositis severa.
  • CID.
  • Tratamiento anticoagulante.
  • Recuento de plaquetas próximo a 10.000/mcl en la última evaluación.
  • Riesgo de sangrado por infiltración local de un tumor.
• Recuento de plaquetas de 20-40.000/mcl y uno o mas de los siguientes:
  • Hiperleucocitosis extrema.
  • Previo a punción lumbar.

Para la transfusión de plaquetas en el recién nacido deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:

• Deben ser de grupo ABO y Rh idéntico al receptor.
• Deben ser antígeno plaquetario compatible (en casos de trombopenia aloinmune).
• Deben estar irradiadas y debe administarse un volumen de 10-20 ml/Kg.

Dr. José Uberos Fernández

Factores etiológicos en el síndrome de West

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 8 de Enero de 2007)

  El síndrome de West, descrito por W.J.West en 1841, es el mas frecuente de los síndromes epilépticos de la infancia que cursa con retraso psicomotor. Se caracteriza por la presencia de espasmos de cabeza y extremidades de tipo flexor en lactantes sanos hasta la edad de 4 meses, la evolución es hacia el desarrollo de retraso mental progresivo y muerte antes de los 20 años de edad. En la actualidad el síndrome de West se agrupan entre las encefalopatías epilépticas de la infancia, presentando además de los característicos espasmos flexores, un trazado EEG de amplio voltaje y generalizado que se denomina ipsarritmia, junto con retraso en el desarrollo psicomotor.

M. Kato. A new paradigm for West syndrome based on molecular and cell biology. Epilepsy Res. 70 Suppl 1:S87-S95, 2006; revisa los factores etiológicos del síndrome de West, donde se han descrito tanto factores hereditarios como no hereditarios; además el síndrome de West se ha clasificado en sintomático y criptogénico, según que se puedan identificar o no, factores desencadenantes. El porcentaje de pacientes con síndrome de West criptogénico oscila entre el 9 y el 30%; en estos casos la recurencia familiar parece indicar un tipo de herencia ligada al cromosoma X; en estos pacientes se han descrito mutaciones en el gen ARX y STK9. El gen ARX se localiza en la banda Xp22.13. Consta de 5 exones que codifican una proteína de 562 aminoácidos que interviene en la migración neuronal.

El síndrome de West sintomático se ha relacionado con los siguientes trastornos:

• Lisencefalia. Como su nombre indica se caracteriza por la presencia de una superficie cerebral lisa con ausencia de circunvoluciones diferentes grados, desde la agiria a la paquigiria (regional). El estrechamiento del cortex cerebral puede ser de 10 a 20 mm. Tres genes se han relacionado con esta alteración: LIS1, 14-3-3ε y DCX, La lisencefalia se relaciona estrechamente con la presencia de un síndrome de West.
• Bandas de heterotopia subcortical. Los pacientes con estas alteraciones muestran espasmos infantiles en el 7-9% de los casos, y de forma mas frecuente (15-20%) presentan un síndrome de Lennox-Gastaut que se hace evidente a partir de los 4 años de edad.
• Esquisencefalia. Se caracteriza por la existencia de una división del cerebro desde el cortes cerebral hasta el cuarto ventrículo, con fusión de la piamadre y la capa ependimaria ventricular. La esquisencefalia se ha dividido en dos grupos según exista o no polimicrogiria o heterotopia en regiones adyacentes. Por lo general la epilepsia esta presente en 30-60% de los pacientes y en un 30% es refractaria a los antiepilépticos; a pesar de ello, los espasmos infantiles y as convulsiones atónicas o miclónicas son comunicadas en raras ocasiones. Las mutaciones en el gen EMX2 es la única causa genética conocida de esquisencefalia. 

 Dr. José Uberos Fernández

Vigabatrina vs ACTH en el tratamiento de los espasmos infatiles.

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 7 de Noviembre de 2005)

   Los espasmos infantiles son una forma de epilepsia que se caracteriza por la presentación de espasmos, generalmente flexores, agrupados en episodios y que se asocian con un trazado electroencefalográfico típico de alto voltaje (ipsarritmia). Aproximadamente el 10% de los pacientes con espasmos infantiles tienen una esclerosis tuberosa de base.

En el tratamiento de los espasmos infantiles el tratamiento hormonal ha venido usándose desde 1958. En la década de los 90, la vigabatrina ha venido utilizándose y ganando popularidad sobre todo en Europa. Sin embargo en 1997, se comunicaron en un 30% de los pacientes adultos tratados con vigabatrina, defectos visuales que también han sido comunicados en niños.

La popularidad de la vigabatrina frente a los tratamientos actuales se debió en parte a la posibilidad de evitar los efectos secundarios del tratamiento con ACTH, que incluyen hipertensión arterial, infecciones, hipofunción adrenal y cardiomiopatía hipertrófica. Sin embargo, uno de los aspectos mas inquietantes de los hallazgos publicados recientemente es que los medicamentos que originan una activación de los receptores GABA, como es el caso de la vigabatrina, pueden estimular neurodegeneración y apoptosis, sobre todo cuando se utilizan en los periodos de desarrollo cerebral, periodos que son precisamente en los que los espasmos infantiles se presentan.

A. L. Lux, S. W. Edwards, E. Hancock, A. L. Johnson, C. R. Kennedy, R. W. Newton, F. J. O'Callaghan, C. M. Verity, and J. P. Osborne. The United Kingdom Infantile Spasms Study comparing vigabatrin with prednisolone or tetracosactide at 14 days: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 364 (9447):1773-1778, 2004, realiza un ensayo clínico donde se comparan ACTH. prednisolona oral y vigabatrina en pacientes con espasmos infantiles.

• Prednisolona: Se administran 10 mg cuatro veces al día durante 2 semanas, incrementándose a 20 mg tres veces al día si los espasmos continúan una semana después del inicio del tratamiento. Después de dos semanas de tratamiento con buena respuesta se inicia una reducción de la dosis, disminuyéndose 10 mg, cada 5 días.
• Tetracosactide (ACTH). Se administra IM, 0.5 mg (40 UI) a dias alternos durante 2 semanas. Si después de una semana de tratamiento no se consigue control de las convulsiones se incrementa la dosis a 0.75 mg (60 UI) a días alternos.
• Vigabatrina. Se administra oralmente a una dosis de 50 mg/Kg/día, repartida en 2 dosis. Se incrementa a 100 mg/Kg/día si después de 24 horas los espasmos continúan, y a 150 mg/Kg/día si después de 96 horas persisten las convulsiones.

Hasta el presente la mayoría de los ensayos clínicos controlados realizados son concluyentes sobre la utilidad de la ACTH en el tratamiento de los espasmos infantiles y el escaso beneficio obtenido con los esteroides orales. El ensayo clínico publicado por Lux A y cols., encuentra similares resultados entre prednisolona oral a altas dosis (2 mg/Kg) y ACTH (Synacthen Depot) a 0.5 mg/día (50 UI) tomado a días alternos.

   El mecanismo de acción de la ACTH en el tratamiento de los espasmos infantiles es desconocido, se ha propuesto un mecanismo regulador sobre la secreción de CRH; pero dado que que los corticoides orales pueden ser igualmente efectivos, otros mecanismos deben estar implicados. La dosis de ACTH recomendada varia de un país a otro, de los diferentes ensayos clínicos realizados se desprende que los tratamientos deben ser cortos (en la medida de los posible) y la dosis a utilizar de 3 UI/Kg. El porcentaje de recidivas después de tratamiento con ACTH es de aproximadamente 20%.

Por su parte en la revisión realizada por R. Riikonen. The latest on infantile spasms. Curr.Opin.Neurol. 18 (2):91-95, 2005, observa que la vigabatrina es menos efectiva que el tratamiento hormonal en los espasmos infantiles criptogénicos; sin embargo en pacientes con esclerosis tuberosa la vigabatrina seria de elección. En pacientes con espasmos infantiles criptogénicos, el número de pacientes con recidivas después de tratamiento hormonal o vigabatrina parece similar. El pronóstico de los pacientes que responden a bajas dosis de esteroides parece mejor que aquellos que precisan altas dosis de esteroides para su control.

De los datos de la literatura comentados podemos extraer las siguientes conclusiones:

• El tratamiento de elección de los espasmos infantiles no secundarios a esclerosis tuberosa es el ACTH.
• En pacientes con esclerosis tuberosa se observa mejor respuesta con la vigabatrina como tratamiento.

 Dr. José Uberos Fernández    

Tumores vertebrales

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 27 de Marzo de 2007)

Los tumores primarios de la columna vertebral son infrecuentes, en mas del 90% de las ocasiones los tumores observados en columna vertebral son metastásicos. En C. A. Sansur, N. Pouratian, A. S. Dumont, D. Schiff, C. I. Shaffrey, and M. E. Shaffrey. Part II: spinal-cord neoplasms--primary tumours of the bony spine and adjacent soft tissues. Lancet Oncol. 8 (2):137-147, 2007; se recoge un sistema de estadiaje de estos tumores en función de su extensión en el plano transversal desde la apófisis espinosa y en el plano longitudinal según los niveles vertebrales afectados.

Tumores benignos.

1. Osteoma osteoide.

Son tumores de menos de 2 cm de diámetro que asientan en el hueso esponjoso. Se localizan con mas frecuencia en los huesos largos, en el 10% de los casos pueden asentar en las porciones posteriores de las vértebras. El pico de mayor incidencia se observa entre los 10 y los 20 años. La manifestación clínica habitual es el dolor, de predominio nocturno y que cede con salicilatos. Las vértebras lumbares son las mas frecuentemente afectadas, le siguen en frecuencia las cervicales, dorsales y sacras. Radiográficamente son lesiones radiolucentes en su centro con un margen esclerosado. Histológicamente el nido de un esteoma osteoide se organiza como hueso trabecular con tejido conectivo fibroso. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.

2. Osteoblastoma.

Similares en muchos aspectos al osteoma osteoide, el dolor que originan no es de presentación típicamente nocturna y no cede con salicilatos. Se observa con mas frecuencia en pacientes de menos de 30 años. Su tamaño es habitualmente mayor de 2 cm y se acompañan con mayor frecuencia de síntomas neurológicos por compresión. Hasta el 30% de los osteoblastomas ocurren en las vértebras, donde tienen predilección por los elementos posteriores de la vértebra. El aspecto radiográfico es similar al osteoma osteoide, aunque de mayor tamaño, con un centro radiolucente y bordes escleróticos. Histológicamente existe menos hueso trabecular organizado en las lesiones. El tamaño del tumor impone límites a la hora de planificar una cirugía radical. Se observan recurrencias en el 10-15% de los pacientes.

3. Osteocondromas.

La localización espinal es infrecuente, suponen tan solo el 4% de los tumores de columna. Cuando se observan tienen predilección por la columna cervical, y en especial por la 2ª vértebra. El tratamiento se reserva para aquellas lesiones sintomáticas.

4. Condroblastomas.

Presentes habitualmente en adolescentes, es una neoplasia poco frecuente en su localización vertebral. Radiográficamente se evidencia como una lesión osteolítica excéntrica que abomba la cortical; en su localización vertebral se pueden afectar tanto los elementos anteriores como posteriores de la vértebra. Histológicamente estos tumores se caracterizan por presentar células condroblásticas de forma poligonal, matriz de cartílago intercelular y lesiones de calcificación aisladas. El dolor es el síntoma mas frecuente. Después de resección se puede observar recidiva entre el 25-100% de los casos.

5. Tumor de células gigantes.

Habitualmente se observa en zona yuxtaarticular de las metáfisis de huesos largos, un 10% de los casos pueden ocurrir en columna vertebral, donde habitualmente afecta cuerpo vertebral. Estas lesiones se observan habitualmente en 3-4ª décadas de vida. Histológicamente se caracteriza por la existencia abundantes células osteoclásticas gigantes con abundante tejido fibroso y vascular.

6. Hemangiomas vertebrales.

De localización habitual en columna dorsal o lumbar. Aunque pueden afectar hasta un 10% de la población, menos de un 1% son sintomáticos. Las manifestacuiones clínicas incluyen dolor local o radicular por compresión y destrucción del hueso sano de la vértebra.

Tumores malignos.

Cordoma

1. Osteosarcoma. 

Se observa habitualmente en la 1-3ª décadas de vida. Su localización vertebral supone el 1-2% de todos los osteosarcomas. Antes del desarrollo de metástasis el osteosarcoma es una enfermedad potencialmente curable con regímenes de tratamiento que incluyen cirugía mas quimioterapia. Un hallazgo radiográfico habitual de los osteosarcomas vertebrales es una sombra osteoblática con formación de matriz mineralizada.

2. Sarcoma de Ewing.

Se trata de un pequeño tumor circular de células azules. Característicamente se observa una translocación cromosómica 11:22. Este tumor presenta muchas similitudes con los tumores neuroectodérmicos primitivos. Se afectan con mas frecuencia los pacientes entre 1-3ª década de vida. Con mas frecuencia se afecta la columna cacrococígea, seguida por regiones lumbar y dorsal. Las lesiones se pueden localizar en los cuerpos vertebrales, arcos posteriores o ambos.

3. Cordoma.

Son los tumores malignos vertebrales mas frecuentes del adulto, excluyendo tumores linfoproliferativos y metástasis. Se presentan como lesiones destructivas con masas en tejidos blandos. En RNM observamos lesiones con señas de intensidad baja a moderada en T1 y alta intensidad en T2.

4. Condrosarcoma.

Sigue en esta localización en frecuencia al cordoma. Los síntomas incluyen dolor, masa palpable y síntomas neurológicos por compresión. Se pueden afectar cuerpos vertebrales, arcos posteriores o ambos.

 Dr. José Uberos Fernández

Tumores medulares

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 24 de Marzo de 2007)

Tumores intramedulares

Los tumores intramedulares representan el 10-15% de los tumores del SNC. A excepción de las etástasis en esta localización que pueden representar una incidencia variable según las series, la mayoria corresponden a ependimomas, asctrocitomas, meningiomas y schwanomas. Por su localización se clasifican en intramedulares, intradurales extramedulares y extradurales. Los tumores intramedulares constituyen alrededor del 50% de todos los tumores intradurales en los niños donde la incidencia de otros tumores intradurales como meningiomas y schwannomas es muy baja. Por el contrario los tumores extramedulares e intradurales son los mas frecuentes en adultos.

Las manifestaciones clínicas de los tumores intramedulares son tardías. El dolor es
en general el síntoma más frecuente en la mayoría de las series, tanto para los tumores intramedulares como extramedulares, pudiendo ser tanto de tipo local como radicular. Otras manifestaciones clínicas incluyen las alteraciones sensitivas y de forma menos frecuente las alteraciones motoras.

D. E. Traul, M. E. Shaffrey, and D. Schiff. Part I: spinal-cord neoplasms-intradural neoplasms. Lancet Oncol. 8 (1):35-45, 2007; revisan el estado actual del conocimiento de los tumores medulares.
 

Ependimomas.

Constituyen el tumos intramedular mas frecuente en adultos. Desde el punto de vista topográfico y de pronéstico pueden distinguirse dos grupos: ependimomas cervicales y dorsales altos que son habitualemnte ependimomas de bajo grado y los ependimomas localizados en el filum terminal que son habitualmente ependimomas mixopapilares. La manifestación clínica inicial es el dolor local irradiado, los déficit motores y sensoriales aparecen de forma mas tardía. En los ependimomas de filum es habitual que el dolor se irradie en forma de ciática. Se observan alteraciones esfinterianas en el 25% de los casos. Aún en los casos con resección completa la recidiva se observa en el 5-10% de los casos. La radioterapia se reserva para los casos en que no es posible la resección completa.

Astrocitomas.

Representan el tumor intramedular mas frecuente en la infancia. La mayoría se localizan en la región dorsal superior y ocupan varios niveles. El tiempo de evolución es inferior al de los ependimomas. Se manifiestan inicialmente como dolor local irradiado y posteriormente alteraciones motoras y sensitivas. Habitualmente son tumores de bajo grado de malignidad, en los de alto grado de malignidad la captación del contraste es mas irregular. Al no estar los bordes tumorales perfectamente definidas la extirpación completa es con frecuencia imposible, por lo que se hace preciso radioterapia con dosis de 45-50 Gy.

Lipomas.

Se trata de tumores circunscritos y consistencia blanda. La mayoría de los lipomas se relacionan con estados disráficos y se diagnostican en la infancia. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor local y alteraciones sensitivas y esfinterianas. Habitualmente no aumentan de tamaño, por lo que si son asintomáticos y se descubren de forma accidental se puede adoptar una actitud conservadora.

Hemangioblastomas.

Se trata de lesiones histológicamente benignas que se observan en la cuarta década de vida. En su mayoría se observan en el contexto del síndrome de Von-Hippel-Lindau y se acompaña de hemangiomas del cerebelo.

Meningiomas.

Son tumores que se observan por encima de la 5ª década de vida y de forma predominante en mujeres (75%). Se originan en las células aracnoideas y crecen lentamente en el espacio subaracnoidea. Se localizan con mayor frecuencia en la región dorsal. En el 90% de los casos se puede realizar su resección completa.

Paragangliomas.

Aunque la mayoría se localizan en la médula adrenal, su localización espinal habitual es la región lumbar, adheridos al filum terminal, por lo que las manifestaciones clínicas incluyen dolor irradiado a los miembros inferiores.

Tumores extramedulares

Los tumores de columna vertebral son una causa infrecuente de dolor de espalda, dolores radiculares o alteraciones sensitivo-motoras. Los tumores que afectan al SNC pueden ser clasificados en tumores intradurales o extradurales según su localización dentro o fuera del esoacio delimitado por la duramadre. Los tumores extradurales representan cerca del 60% del total de estos tumores. En D. E. Traul, M. E. Shaffrey, and D. Schiff. Part I: spinal-cord neoplasms-intradural neoplasms. Lancet Oncol. 8 (1):35-45, 2007; se realiza una excelente revisión sobre el tema.
 

Tumores extramedulares.

1. Tumores de la vaina nerviosa.

Astrocitoma

Representan mas del 70% de los tumores intradurales en adultos, siendo menos frecuentes en niños. Los tumores extramedulares primarios mas frecuentes son los schwanomas, meningiomas y neurofibromas. Los ependimomas se consideran igualmente tumores extramedulares, localizados en el filum terminal. Los schwanomas son mas frecuentes que los neurofibromas, habitualmente se presentan como neoplasias solitarias. El 60-80% de estos tumores asientan en las raíces nerviosas, antes de traspasar la duramadre. Aunque pueden afectar cualquier porción de la médula, su localización mas frecuente es lumbosacra. Histológicamente pueden considerarse neoplasias benignas. Por RNM observamos una señal hiperintensa en T1 sobre la obtenida en T2. Su tratamiento consisten en la resección total del tumor, que es posible en la mayoría de los casos; aunque para conseguir este objetivo con frecuencia la raíz nerviosa ventral o dorsal es con frecuencia sacrificada.

  2. Meningiomas.

Los meningiomas espinales representan el 46% de los tumores espinales, siendo con frecuencia intadurales. Topográficamente tienen predilección por afectar el segmento dorsal y mujeres en la 5ª década de vida.  En su mayoría se trata de tumores no invasivos, benignos, resecables mayoritariamente en su totalidad. Los meningiomas intradurales de células claras se asocian con muy mal pronóstico. Por RNM observamos señales hipointensa en T1 y señales hiperintensas en T2. La resección quirúrgica total es factible en el 90% de los casos, en los casos con resecciones parciales o meningiomas indiferenciados debe considerarse la radioterapia.

3. Hemangiopericitoma.

Es un tumor espinal infrecuente. Histológicamente se caracteriza por la presencia de abundantes mitosis y áreas de necrosis. Características histológicas que predicen un curso clínico agresivo con frecuentes recurrencias. Debido a la grana vascularización de estos tumores se han ensayado técnicas de embolización en el tratamiento d estos tumores.

4. Quistes dermoides y epidermoides.

Son habitualmente neoplasias congénitas, derivadas de células ectodérmicas donde el proceso de desarrollo del tubo neural en el periodo embrionario. La localización mas frecuente es lumbosacra. Los quistes dermoides pueden ser diferenciados por su apariencia de apéndices cutáneos sobre la base de folículos pilosos. Los quistes dermoides contienen en su interior glándulas sebáceas y apocrinas. La resección quirúrgica completa debe realizarse lo antes posible, pero la adherencia a tejidos nerviosos, dificulta en ocasiones el proceso. La resección subtotal puede originar diseinación del contenido del quiste y el desarrollo de meningitis granulomatosa, tratable con corticoides.

5. Metástasis extramedulares.

Los tumores que mas frecuentemente se observan en esta localización son el adenocarcinoma de pulmón, próstata, mama, melanoma y linfoma. De forma menos frecuente, los tumosres extramedulates e intradurales pueden ser resultado de metástasis en gotas de otros tumores de SNC a través del canal ependimario: meduloblastomas y gliomas. Su localización mas frecuente es a nivel toracolumbar. El tratamiento es paliativo encaminado a mejorar la funcionalidad del paciente, la radioterapia y los corticoides pueden ser útiles en este sentido.

Dr. José Uberos Fernández 

Trastornos del sueño y epilepsia

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 21 de Septiembre de 2010)

   Aproximadamente el 40% de las convulsiones que ocurren en los síndrome epilépticos tienen  lugar durante el sueño. En ocasiones resulta difícil distinguir los trastornos del sueño de los episodios convulsivos y en opinión de muchos autores existe una marcada comorbilidad entre ambos procesos, yendo cada uno en detrimento del otro. Se ha podido documentar, tanto en modelos animales como humanos, el efecto activador del despertar y del sueño NREM sobre los fenómenos convulsivos. En el artículo de Raffaele Manni and Michele Terzaghi. Comorbidity between epilepsy and sleep disorders. Epilepsy Research 90 (3):171-177, 2010; se revisa la comorbilidad existente entre epilepsia y trastornos del sueño. La revisión de la literatura indica que la coexistencia de apnea obstructiva-sueño y epilepsia no es un hallazgo infrecuente. La prevalencia de apnea obstructiva-sueño entre pacientes epilépticos es del 10.2% en adultos y del 20% en niños. Sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que el diagnóstico diferencial entre las manifestaciones propias del síndrome apnea-sueño y la epilepsia puede presentar ciertas dificultades, los episodios de cianosis tras apnea, y los episodios paroxísticos motores después de la apnea pueden ser difíciles de diferenciar de los trastornos convulsivos epilépticos. La apnea obstructiva-sueño puede tener efectos negativos sobre el control de los episodios convulsivos, trastornos del humor, calidad de vida y función cognitiva. Algunos estudios han comunicado un porcentaje mayor del 30% de epilepsia refractaria entre pacientes que además padecián un síndrome de apnea-sueño. En estos pacientes el tratamiento de la apnea sueño con presión positiva continua en la vía aérea mediante cánula nasal mejora la actividad epileptiforme interictal en hasta un 50% de los casos. Se ha postulado que el síndrome de apnea-sueño puede facilitar un aumento de la actividad convulsiva a través de varios mecanismos, por un lado al aumentar el número de despertares durante el periodo NREM y al incrementar los periodos de sueño diurno. La fragmentación del sueño nocturno aumenta la frecuencia de convulsiones principalmente en aquellas epilepsias que se activan durante el despertar.

   También es una circunstancia conocida que los defectos cognitivos son frecuentes en la epilepsia, su intensidad y severidad varían dependiendo del tipo de epilepsia, medicación recibida.. Los pacientes con síndrome de apnea obstructivo-sueño en ocasiones desarrollan defectos cognitivos similares. En el horizonte de todos estas similitudes planea la cuestión de si los trastornos del sueño son causa o consecuencia del deterioro cognitivo de los pacientes con epilepsia. Distintas líneas de investigación observan que la muerte súbita es también mas frecuente entre los pacientes con epilepsia refractaria; en estos pacientes el papel de las comorbilidades del sueño tampoco esta claro. Se ha documentado una reagudización de un síndrome de apnea sueño después de una convulsión relacionada con el sueño con focalidad del lóbulo frontal. Los mecanismos por los que las convulsiones epilépticas pueden exacerbar un síndrome de apnea sueño no se conocen. Se postula que las convulsiones pueden facilitar la ocurrencia de apneas al inducir inestabilidad del sueño y favorecer los estadios 1 y 2 de sueño NREM. Por otro lado, la sola descarga epiléptica en los lóbulos frontal o temporal, bastan para inducir episodios de apnea.

Durante la infancia se ha documentado  coincidencia de parasomnias con epilepsia, aunque hay que decir que la coincidencia de parasomnias relacionadas con la fase NREM (sonambulismo, terrores nocturnos) y epilepsias es excepcional y lo habitual es que ocurran como episodios aislados. La coincidencia de epilepsia con parasomnias relacionadas con la fase REM es mas probable. 

 

Dr. José Uberos Fernández 

  

Síndrome de Tourette y trastornos obsesivo-compulsivos, aspectos actuales sobre su tratamiento

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 9 de Junio de 2009)

El síndrome de Tourette, los tics o los trastornos obsesivo-compulsivos han sido objeto del interés de psiquiatras y clínicos durante décadas, que han sugerido múltiples etiologías: factores genéticos, toxinas, factores infecciosos o psocológicos.

El síndrome de Tourette es uno de los diferentes tipos de tics que pueden ser clasificados en función de su naturaleza en motores o fónicos o en función de su duración en transitorios o crónicos. Hablamos de tics transitorios cuando estos estan presentes por un periodo inferior a 12 meses y persistentes o crónicos cuando la duración es superior a 12 meses. Si tanto los tics vocales como motores están presentes durante un periodo superior a 1 año, el diagnóstico de síndrome de Tourette puede ser adecuado. Este trastorno generalmente comienza a la edad de 5 a 7 años con tics simples como espasmos palpebrales o faciales, que progresivamente e van extendiendo al resto del cuerpo en sentido caudal. Los tics vocales comienzan 1 o 2 años después del inicio de los tics motores y generalmente consisten en gritos o gruñidos, mas complejos son la repetición de palabras o parte de las palabras (ecolalia). Los pacientes con tics crónicos describen una sensación premonitoria al inicio del tic. Los tics tienden a ocurrir en salvas de duración variable. Los tics tienden a empeorar con el estrés y hacia el final del día. El síndrome de Tourette esta frecuentemente asociado a otros trastornos, hasta un 65% de los pacientes tienen criterios para diagnosticar un síndrome de déficit de atención hiperactividad, hasta un 30% de los casos pueden desarrollar un trastorno obsesivo compulsivo. En Paul J. Lombroso and Lawrence Scahill. Tourette syndrome and obsessive-compulsive disorder. Brain and Development 30 (4):231-237, 2008; se revisan aspectos relacionados con el tratamiento de estos trastornos

Trastornos obsesivo-compulsivos. Las obsesiones son pensamientos o imágenes que pueden ir seguidas de conductas compulsivas repetitivas. Las compulsiones se perciben como una forma de reducir el daño o relajar la ansiedad que origina la percepción de la imagen o el pensamiento desencadenante. La prevalencia de los trastornos obsesivo compulsivos parecen estar influenciados por la edad, afectan a menos del 1% de los niños, llegando a ser del 2-3% de los adolescentes o adultos.

PANDAS. Es el acrónimo inglés de Trastorno pediátrico autoinmune neuropsiquiátrico (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with Streptococcus). Resulta de una respuesta inmunológica a la infección por el estreptococo del grupo A. Se han propuesto cinco criterios diagnósticos: a) Presencia de tics o trastornos obsesivo-compulsivos, b) síntomas neuropsiquiátricos prepuberales, c) inicio súbito de los síntomas o exacerbación súbita de los síntomas seguidos de periodos de completa remisión, d) evidencia de asociación temporal entre el inicio de los síntomas e infección estreptocócica, e) movimientos anormales durante las fases de exacerbación.  A pesar de ello, el diagnóstico de PANDAS es controvertido, algunos estudios han querido identificar la presencia de autoanticuerpos en sangre como responsables del proceso; otros estudios implican a la presencia de linfokinas y linfocitos T reguladores.

En la planificación del tratamiento farmacológico interesa tener presente los síntomas principales predominantes en cada caso y considerar beneficios potenciales de cada medicación y efectos secundarios. El tratamiento mas efectivo de los tics son los antipsicóticos  incluyendo el haloperidol, pimozide y risperidona. Haloperidol y pimozide son las medicaciones antipsicóticas asociadas con mas efectos secundarios, que incluyen diskinesia, acatisia, distonia, parkinsonismo, ganancia de peso, sedación, disforia y fobia social. La dosis habitual de haloperidol es de 1 a 4 mg/día, dividida en dos dosis. La dosis habitual del pimozide es de 2 a 6 mg/día en una sola dosis; entre sus efectos secundarios se describen prolongación del intervalo QT que puede obligar a disminuir la dosis. Mas recientemente muchos clínicos han propuesto la utilización de antipsicóticos atípicos para el tratamiento de estos trastornos. La risperidona, que bloquea los receptores D2 y 5HT2, se ha mostrado mejor que placebo en varios ensayos clínicos. Los agonistas alfa-2 se han utilizado tanto para el tratamiento de los tics como del trastorno por déficit de atención-hiperactividad. La clonidina a dosis de 0.15-0.3 mg/día, en 3 dosis diarias; es menos efectiva que los antipsicóticos para reducir la frecuencia e intensidad de los tics, aunque su perfil de seguridad la convierten frecuentemente en la primera medicación para el tratamiento de niños con estos trastornos. Otro alfa-2 agonista, la guanfacina a dosis de 1.5-3 mg/día, en tres dosis diarias, se ha mostrado superior a placebo en el tratamiento de los síndrome de déficit de atención-hiperactividad con tics asociados. La utilización de estimulantes es controvertida a la luz de algunos ensayos clínicos los que no se desprende un efecto desfavorable en la evolución de los tics; a pesar de ello, las medicaciones no estimulantes como la guanfacina o la atomoxetina podrían considerarse en aquellos pacientes que no toleran la medicación estimulante.

La clomipramina, un antidepresivo tricíclico que inhibe la recaptación de la serotonina fue la primera medicación que se utilizó con éxito en el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos. Parece que cada uno de los fármacos que inhiben la recaptación de la serotonina son igualmente efectivos en el tratamiento de los trastornos obsesivo compulsivos, si bien los efectos secundarios comunicados son mayores para clomipramina que para fluoxetina.

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 Dr. José Uberos Fernández